Señales de que necesita un tratamiento de conducto (y señales de que no)

Lo que más importa no es qué tan fuerte duele, sino cuánto tiempo sigue doliendo después de que desaparece el estímulo.

Un diente que da una punzada con el frío y se calma en dos o tres segundos casi siempre está avisando que tiene la dentina expuesta. Un diente que sigue doliendo treinta segundos después de que se acabó el agua helada está avisando algo muy distinto: un nervio inflamado más allá de lo que puede recuperarse. El mismo vaso de agua, el mismo paciente, un tratamiento completamente diferente.

¿Cómo sé si necesito un tratamiento de conducto?

La pulpa es el tejido blando del centro del diente (nervio, vasos sanguíneos y tejido conectivo) encerrado en una cámara dura donde no tiene espacio para hincharse. Cuando las bacterias de una caries profunda, una fisura o un relleno viejo que ya está fallando llegan hasta ella, la presión de esa inflamación ahoga su propio riego sanguíneo y el tejido muere. El tratamiento de conducto retira el tejido muerto o moribundo, desinfecta los conductos y los sella. Nada revierte una pulpa que ya cruzó esa línea: ni un enjuague, ni una pasta dental, ni un tratamiento de pastillas.

Síntoma por síntoma: qué suele significar cada patrón

Léalo como lo lee su dentista: por patrón, no por intensidad. Algunos de los dolores más fuertes de la odontología vienen de un diente que se puede salvar con un relleno, y algunos de los dientes más callados ya están muertos.

¿Una sensibilidad al frío que no se quita significa que el nervio se está muriendo?

Con frecuencia, sí, y la duración es la prueba que usted mismo puede hacer. Tome un sorbo de agua helada, manténgala junto al diente sospechoso, escúpala y cuente. Si pasan menos de unos diez segundos, la pulpa muy probablemente está sana. Si pasan más de treinta, o si el dolor va aumentando después de que el frío ya se fue en lugar de desvanecerse, el diagnóstico se inclina con fuerza hacia la pulpitis irreversible. Los dentistas hacen la misma prueba con mayor precisión usando un aerosol refrigerante sobre una bolita de algodón, y comparan el diente sospechoso con sus vecinos y con el diente equivalente del otro lado.

Dos pistas adicionales tienen mucho peso. El dolor que no se puede ubicar (usted sabe que es arriba a la izquierda, pero no puede decir cuál diente) es típico de la inflamación de la pulpa, porque la pulpa no es capaz de decirle al cerebro dónde está. Cuando el diente se vuelve sensible al golpecito y usted puede señalarlo con exactitud, el problema ya salió de la pulpa y llegó al hueso alrededor de la punta de la raíz. Esa transición generalmente significa que el diente pasó de estar inflamado a estar infectado.

¿Un granito en la encía es señal de infección?

Casi siempre. Ese bultito es una parulis: la abertura en la superficie de un canal por donde drena el pus de un absceso en la punta de una raíz. Con frecuencia los pacientes cuentan que apareció, el diente dejó de doler y pensaron que el problema ya había pasado.

Pasó lo contrario. El dolor se quita precisamente porque la presión ya tiene una salida. La infección sigue destruyendo el hueso alrededor de la punta de la raíz sin que se sienta nada, a veces por años, y el bultito suele desinflarse y volver en ciclos. Una fístula que drena no es una infección resuelta. Es una infección estable, y estable no es lo mismo que segura.

¿Se puede necesitar un tratamiento de conducto sin sentir ningún dolor?

Sí, y esto toma desprevenida a mucha gente. Una pulpa puede morir con tanta lentitud que la etapa inflamatoria pasa inadvertida; es común después de una lesión deportiva antigua, debajo de un relleno grande que se colocó hace décadas, o en un diente que dolió una semana hace años y luego se quedó callado. Morirse duele. Estar muerto, por lo general, no.

Lo que aparece en su lugar es un círculo oscuro en la punta de la raíz en una radiografía de rutina, donde la infección ha disuelto el hueso. El diente puede no responder en absoluto a la prueba de frío y, aun así, verse perfecto. Es uno de los argumentos más claros para mantener al día las radiografías periódicas en sus chequeos: las lesiones silenciosas se encuentran en la imagen o no se encuentran, y un diente detectado así suele ser sencillo de tratar en comparación con el mismo diente descubierto seis meses después durante una inflamación.

Síntomas que parecen de tratamiento de conducto pero casi nunca lo son

Mucho dolor de muelas no tiene nada que ver con el nervio dentro del diente. Antes de pensar lo peor, descarte esto:

• Sensibilidad generalizada al frío en varios dientes. Cuando reaccionan varios dientes a la vez, lo más probable es que se trate de retracción de las encías, desgaste del esmalte, un cepillado agresivo o rechinar los dientes, no de una sola pulpa moribunda. Los problemas del nervio casi siempre son de un solo diente.
• Un relleno nuevo que lleva dos semanas sensible. Es común una sensibilidad leve al frío después de un relleno profundo, y con frecuencia se calma en varias semanas. Si va empeorando, o ya empezó a quitarle el sueño, es otra conversación.
• Dolor que aparece en la primera mordida y luego se calma. Muchas veces es un relleno o una corona que quedó un pelito alta. Ajustar la mordida toma minutos.
• Dolor en varios dientes posteriores superiores durante la temporada de alergias, peor al inclinarse hacia adelante. Es presión de los senos nasales sobre las puntas de las raíces, no pulpitis. Las raíces de las muelas superiores están muy cerca del piso del seno.
• Molestia a lo largo de la línea de la encía, con sangrado. La inflamación de las encías y los problemas periodontales producen su propio dolor y tienen su propio tratamiento.
• Sensibilidad después de un blanqueamiento. Incómoda, temporal y sin relación con la muerte de la pulpa.

El dolor al morder es el patrón con más probabilidad de malinterpretarse en cualquier dirección, porque una fisura, una restauración alta y una raíz con absceso pueden producirlo. Nuestro artículo más extenso sobre el dolor que aparece al morder explica cómo se distingue cada caso.

¿Los antibióticos lo resolverán en su lugar?

Por sí solos, no, y vale la pena decirlo sin rodeos porque mucha gente lo intenta primero.

Los antibióticos viajan por el torrente sanguíneo. Un diente con la pulpa muerta ya no tiene riego sanguíneo dentro del sistema de conductos, así que el medicamento nunca llega a las bacterias que viven ahí. Lo que sí pueden hacer los antibióticos es frenar una infección que se está extendiendo en el tejido de alrededor, y por eso la inflamación mejora unos días y luego regresa cuando termina el tratamiento. La fuente de la infección sigue dentro del diente.

Esto no es solo una opinión clínica. La guía de práctica clínica de 2019 de la Asociación Dental Americana (ADA) sobre el uso de antibióticos en afecciones pulpares y periapicales concluyó que los adultos sanos con pulpitis irreversible sintomática, necrosis pulpar con periodontitis apical sintomática o un absceso apical agudo localizado deben recibir tratamiento dental definitivo (abrir el diente o retirarlo) en lugar de antibióticos. Los antibióticos se usan junto con ese tratamiento cuando la infección se extendió más allá de la zona local o el paciente presenta signos generales como fiebre, malestar o ganglios inflamados, o cuando de verdad no se puede dar atención dental urgente de inmediato. Puede leer directamente la guía de la ADA para pacientes y profesionales.

Traducción práctica: una receta es un puente, no un destino. Si ya pasó por dos tandas y el diente sigue reactivándose, es porque el diente en sí nunca se ha tratado.

Cuando un diente no se puede salvar

El tratamiento de conducto no siempre es posible. Algunos hallazgos lo descartan, y un dentista honesto se lo dice antes de que usted haya pagado nada:

• Una fractura vertical de la raíz. Una fisura que corre a lo largo de la raíz no se puede sellar. El pronóstico es malo y retirar el diente suele ser la única opción real.
• No queda suficiente diente por encima de la encía. La restauración final necesita un borde de estructura sólida donde sujetarse. Cuando la caries llegó por debajo del nivel del hueso, puede no quedar nada sobre qué construir.
• Pérdida ósea avanzada por enfermedad de las encías. Una raíz perfectamente tratada dentro de un diente que ya está flojo aporta muy poco.
• Conductos demasiado calcificados para recorrerlos. A veces los dientes de personas mayores cierran sus propios conductos con calcio. Un especialista con microscopio muchas veces logra pasar donde un dentista general no puede, y esa es una de las razones por las que se hacen referencias.

El costo depende más de la anatomía que de cualquier otra cosa. Un diente frontal por lo general tiene un conducto; una muela comúnmente tiene tres o cuatro, a veces uno extra escondido, y lleva mucho más tiempo. Repetir el tratamiento de un diente que ya tuvo un conducto años atrás cuesta más que hacerlo la primera vez, porque primero hay que retirar el material de relleno anterior. Y la cifra que más subestiman los pacientes es la de la restauración posterior: una muela tratada casi siempre necesita una corona encima para que no se fracture, y ese es un procedimiento aparte, con su propio costo y su propia categoría en el seguro. Pida los dos precios juntos. Una cotización solo del tratamiento de conducto es apenas la mitad del plan.

Cómo se sienten en realidad el tratamiento y la recuperación

La fama es de hace décadas. Con anestesia local profunda, la cita se parece mucho a un relleno profundo: presión, el sonido de la pieza de mano, un dique de goma que aísla el diente y de 60 a 90 minutos con la boca abierta. El dolor que la gente asocia con los tratamientos de conducto es el dolor del absceso que la llevó al consultorio.

1. El día del tratamiento. Adormecimiento de dos a cuatro horas. No mastique hasta que se le pase; es fácil morderse el labio dormido. Tome ibuprofeno antes de que se acabe la anestesia y no después, si su historial médico lo permite.
2. Días uno a tres. Es común que el diente esté sensible al morder, a veces de forma notable. Es inflamación del ligamento alrededor de la raíz, no un fracaso. Mastique del otro lado.
3. Días cuatro a siete. La sensibilidad se desvanece en la mayoría de las personas. Un diente que sigue adolorido a la semana, o que empeora, amerita una llamada en lugar de esperar.
4. De la segunda semana en adelante. El diente debe sentirse como cualquier otro. Si el plan incluye una corona, hágase colocar la corona: un relleno temporal no es un sello, y dejarlo meses permite que las bacterias vuelvan a bajar por los conductos.

Un pequeño porcentaje de los casos se reactiva en los primeros días con hinchazón real y dolor pulsátil. Se puede manejar y no es señal de que el tratamiento fracasó, pero hay que avisarlo, no aguantarlo. Nuestra lista de cuidados después del tratamiento detalla qué es normal y qué no.

Qué pasa si espera

Esperar rara vez provoca una emergencia dramática el primer día. Lo que hace es reducir sus opciones en silencio. Una pulpa inflamada se convierte en una pulpa muerta. Una pulpa muerta se convierte en una infección en la punta de la raíz. Esa infección disuelve el hueso alrededor de la raíz, y la lesión que se ve en la radiografía crece.

En ese lapso empeoran tres cosas. Es más probable que el diente ya no se pueda restaurar, porque la caries sigue avanzando mientras usted decide. El hueso disuelto alrededor de la punta de la raíz tiene que regenerarse después del tratamiento, lo cual toma meses y no siempre se recupera por completo. Y la probabilidad de un episodio agudo (de esos con hinchazón en la cara que terminan en una sala de emergencias en un fin de semana largo) aumenta mientras más tiempo permanece una infección sin tratar. Además, salvar un diente suele costar menos que perderlo, ya que reemplazar un diente extraído implica un implante o un puente además del costo de la extracción.

Qué preguntar antes de aceptar cualquier tratamiento

1. ¿Qué mostró la prueba de frío y cómo se comparó este diente con los vecinos? Una respuesta específica significa que sí se hicieron las pruebas.
2. ¿Hay una lesión en la punta de la raíz en la radiografía y de qué tamaño? Pida ver la imagen. Los círculos oscuros en la punta de las raíces los ve cualquier persona una vez que se los señalan.
3. ¿Se podrá restaurar este diente después del tratamiento y qué va a necesitar? Tratamiento de conducto más corona suele ser el cuadro completo.
4. ¿Cuál es el pronóstico, con toda honestidad, y qué lo haría recomendar una extracción?
5. ¿Cuánto cuesta todo junto y qué cubre mi plan? Los tratamientos de conducto y las coronas con frecuencia caen en categorías de beneficios distintas, con periodos de espera distintos.

Si primero quiere ver cómo se realiza el procedimiento aquí, nuestra página sobre atención endodóntica y tratamiento de conducto lo explica paso a paso.

Que lo revisen mientras todavía tiene opciones

Si el dolor con el frío no se quita, algo le palpita por la noche o le sigue saliendo un bultito en la encía, el Dr. Aljanedi le hará las pruebas al diente, le mostrará la radiografía y le dirá con claridad si el nervio se puede salvar. Nuestro equipo en Downey es bilingüe, hablamos español, y aceptamos la mayoría de los planes PPO y HMO, además de Denti-Cal y Medi-Cal. Programe una cita o llame al (562) 928-5559.