¿Conducto o extracción? Cómo decidir

Un diente que duele tanto vuelve urgente la decisión, pero no la hace obvia. Tratarlo y conservarlo, o sacarlo. Ambas son respuestas legítimas, y la correcta depende menos de cuánto duele que de cuánto diente sólido queda por encima de la encía — y de lo que usted esté dispuesto a hacer, con toda honestidad, respecto al espacio si se lo sacan.

Tratamiento de conducto o extracción: ¿cuál es la decisión correcta?

Respuesta corta: Conserve el diente cuando quede suficiente estructura sana por encima de la línea de la encía para sostener una corona, ninguna raíz esté fracturada y el soporte de la encía y del hueso sea razonablemente saludable. Elija la extracción cuando el diente esté partido a lo largo de una raíz, con caries por debajo del hueso sin forma de exponer un margen, flojo por enfermedad avanzada de las encías, o cuando de otra manera no se pueda reconstruir en algo que sirva para masticar.

Fíjese en lo que no aparece en esa lista: el dolor. El dolor nos dice que el nervio está inflamado o infectado, que es la razón por la que usted está en el sillón. No dice nada sobre si el diente se puede reconstruir después. Eso se define con una radiografía, una sonda periodontal y una mirada a lo que queda una vez que se limpia la caries — y en ocasiones no se sabe hasta que el dentista ya está a medio camino dentro del diente. El tratamiento de conducto retira la pulpa infectada y sella los conductos. No devuelve estructura al diente.

Qué mide realmente su dentista

¿Queda suficiente diente para sujetar la corona?

Esta es la primera pregunta y define la mayoría de los casos. Una corona necesita un collar de diente sólido donde sujetarse — por lo general se describe como unos 1.5 a 2 mm de estructura sana por encima de la línea de la encía, en todo el contorno. Los dentistas llaman a ese collar «férula» (ferrule en inglés). Sin ella, la corona se sostiene de material de relleno y no del diente, y esas restauraciones tienden a aflojarse, a filtrar o a salirse con la raíz todavía dentro.

Que la caries avance por debajo de la encía no zanja automáticamente la conversación. El alargamiento de corona (remodelar la encía y un poco de hueso para exponer más diente) o la extrusión ortodóntica (jalar lentamente la raíz hacia arriba) pueden crear una férula donde no la había. Ambos agregan citas, costo y, a menudo, a otro especialista. Sin embargo, cuando la caries llega por debajo de la cresta del hueso en un diente posterior, las probabilidades de un resultado duradero caen en picada, y ese es el punto en que la mayoría de los dentistas dejan de recomendar medidas heroicas.

¿Hay una raíz agrietada?

Una fractura vertical de la raíz es el único hallazgo que de forma confiable pone fin a la conversación. Una grieta que corre a lo largo de una raíz no se puede sellar, adherir ni cubrir con una corona — las bacterias recorren la línea de la grieta sin importar lo que se haga por encima. Las señales clásicas son una bolsa estrecha, profunda y aislada junto a un diente que por lo demás se ve sano, un absceso en la encía que drena, desaparece con antibióticos y regresa, y una sombra en forma de J a lo largo de la raíz en la radiografía. Muchas solo se confirman cuando se abre o se extrae el diente.

Una grieta limitada a la parte de la corona del diente es una situación distinta. Si termina por encima de la encía, la cobertura completa puede unir los segmentos y detener el movimiento, que es una de las principales razones por las que se recomienda una corona en primer lugar.

¿Cuánto hueso sigue sosteniendo el diente?

Un diente puede tener un nervio perfectamente tratable y aun así ser una mala apuesta, porque el cimiento que tiene debajo ya no está. Si las profundidades de sondeo son grandes en todas las superficies y el diente ya se mueve al empujarlo, el tratamiento endodóntico arregla el problema equivocado — el nervio nunca fue la razón por la que fallaba. La pérdida ósea periodontal avanzada es la segunda razón honesta más común para recomendar la extracción.

¿Este diente ya fue tratado antes?

Volver a tratar un diente que ya tenía un tratamiento de conducto es algo rutinario y a menudo funciona, pero las tasas de éxito suelen ser menores que en el primer tratamiento, y el costo es más alto porque hay que retirar el material de obturación anterior antes de poder hacer cualquier otra cosa. Un diente que ya fue retratado una vez y vuelve a dar síntomas se acerca más a la columna de la extracción.

¿Este diente cumple una función?

Una segunda muela sin nada detrás y sin nada arriba contra qué masticar no carga mucho de su mordida. Una primera muela en medio de una arcada que funciona carga muchísimo. El valor estratégico pertenece a la decisión, y de vez en cuando cambia la respuesta en una dirección inesperada — una muela del juicio sana detrás de una muela condenada a veces se desplaza hacia adelante al espacio, o se puede mover ahí deliberadamente.

Un árbol de decisión que sí puede seguir

¿Hay una raíz con fractura vertical, o el diente tiene caries por debajo del hueso sin forma de exponer un margen? Si es así, planee la extracción y lleve la conversación a qué lo reemplazará.
¿El diente está flojo, con bolsas profundas por todo el contorno? Si es así, la extracción suele ser la recomendación honesta, sin importar lo que esté haciendo el nervio.
Si ninguna de las dos se aplica, ¿hay — o podemos crear — un collar sólido de diente por encima de la encía? Si es así, el tratamiento de conducto más una corona es el camino para salvar el diente. En un diente posterior, esa corona no es opcional.
¿Puede terminar la corona en semanas y no «algún día»? Un diente tratado que se deja meses con un relleno provisional con frecuencia se reinfecta o se parte. Entonces usted habrá pagado ambos procedimientos y de todos modos habrá perdido el diente.
Si se lo sacan, ¿qué se coloca en su lugar y cuándo? Responda esto antes de dar su consentimiento, no después. Cambia el panorama a diez años más que la elección del procedimiento.

El quinto paso es el que la mayoría omite, y es el que decide si la extracción fue la opción barata o la cara.

¿A la larga es más barato sacar el diente?

La extracción es lo más económico que ocurre el día del tratamiento. Rara vez es lo más económico a lo largo de una década, porque un diente faltante no es un estado estable. La boca se reorganiza alrededor de un espacio, quiera usted o no.

Los costos varían mucho según el diente, el plan y el consultorio, así que lea la columna de costos de la tabla de abajo como algo relativo y no como la lista de precios de nadie. Damos un presupuesto detallado por escrito en la consulta, antes de programar el tratamiento.

Opción	Costo inicial	En los próximos diez años	Qué pasa con el resto de su mordida
Tratamiento de conducto más una corona	Más alto que la extracción, más bajo que la extracción más un implante	Es posible que haya que reemplazar la corona; un porcentaje pequeño de los dientes tratados necesita un nuevo tratamiento o se pierde más adelante	Nada se mueve. El espaciado, la altura de la mordida y el hueso alrededor de la raíz se quedan como están.
Extracción más un implante y una corona	Bajo el día de la extracción; después, la fase del implante se extiende por unos cuatro a ocho meses	Por lo general el total más alto; visitas de higiene y, de vez en cuando, reemplazo de componentes o de la corona	El espacio se mantiene, el hueso recibe carga, los dientes vecinos se quedan en su lugar
Extracción más un puente fijo	Moderado, y terminado en semanas en lugar de meses	Con frecuencia se reemplaza en unos diez a quince años; dos dientes vecinos sanos quedan con corona de forma permanente para sostenerlo	El espacio se mantiene por encima de la encía, pero el reborde debajo del espacio sigue encogiéndose
Extracción más una dentadura parcial	El más bajo de las opciones de reemplazo, y a menudo la vía cubierta por el seguro	Rebases, reparaciones y eventual reposición; los dientes sujetados con ganchos soportan un esfuerzo adicional	El espacio se mantiene mientras se usa; el reborde sigue reabsorbiéndose por debajo
Extracción y nada más	El más barato por mucho el día del tratamiento	Desplazamiento de dientes, sobreerupción, lugares donde se atrapa comida, limpieza más difícil; reemplazarlo después a menudo significa colocar primero un injerto	La mordida se reorganiza, y el espacio es más difícil y más caro de arreglar cada año

Si usted está decidiendo entre las dos últimas filas, dígalo en voz alta antes de planear el tratamiento. Es una decisión legítima, y un dentista que sabe que ese es su plan organizará las cosas de otra manera — por ejemplo, preservando el alvéolo en el momento de la extracción para que la opción siga abierta más adelante. Nuestro resumen de las formas de reemplazar un diente faltante las compara lado a lado.

Qué pasa con el espacio si nunca reemplaza el diente

Tres cosas, cada una a su propio ritmo, y ninguna de las cuales se siente mientras ocurre.

Los dientes vecinos se desplazan y se inclinan. Los dientes junto a un espacio se inclinan hacia él con los meses y los años. Los dientes inclinados crean puntos de contacto en ángulo que atrapan comida y resisten el hilo dental, que es como la falta de una sola muela termina en caries y problemas de encías en otros dos dientes.
El diente opuesto sigue saliendo de más (sobreerupción). Un diente que no tiene contra qué morder sigue moviéndose hacia el espacio vacío. Con el tiempo suficiente puede terminar golpeando la encía, necesitar que se le reduzca, o bloquear por completo un reemplazo futuro porque ya no queda espacio vertical para colocar nada.
El reborde se reabsorbe. El hueso que ya no sostiene una raíz se encoge — con más rapidez en los primeros meses después de la extracción, y luego de forma lenta y permanente. Por eso a quien espera cinco años para preguntar por un implante con frecuencia le dicen que necesita un injerto óseo antes de poder colocarlo.

La excepción honesta: a veces es razonable dejar sin reemplazar el último diente al fondo de una arcada, sin ningún diente detrás ni ninguno opuesto contra el cual morder. Tome esa decisión de manera deliberada con su dentista, no por omisión.

Qué dientes suelen valer la pena conservar

Incline la balanza hacia conservar cuando:

El diente es un diente frontal o una primera muela que trabaja de verdad en una mordida estable.
Dos tercios o más de la raíz están rodeados de hueso sano y el diente está firme.
La caries o la fractura termina por encima de la encía, o se puede crear una férula sin cirugía excesiva.
Es un primer intento de tratamiento de conducto y no un segundo o un tercero.
De lo contrario tendría que reemplazarlo, y el costo del reemplazo supera el costo de conservarlo.

Incline la balanza hacia sacarlo cuando:

Una raíz está fracturada verticalmente.
La caries se extiende por debajo del nivel del hueso y alargar la corona comprometería los dientes vecinos.
El diente está móvil por una enfermedad periodontal que ya está avanzada en otras partes de la boca.
Es una muela del juicio, o una segunda muela sin contacto con el diente opuesto.
Un tratamiento de conducto previo ya falló una vez y regresan los mismos síntomas.

¿Denti-Cal cubre un tratamiento de conducto en una muela?

Esta es la disyuntiva que muchos de nuestros pacientes enfrentan en realidad, y pasarla por alto no ayudaría a nadie. Bajo Medi-Cal Dental, el tratamiento de conducto en dientes frontales de adultos y en premolares (bicúspides) generalmente es un beneficio cubierto. El tratamiento endodóntico en las muelas de adultos generalmente no lo es — por lo común solo ha estado disponible cuando la extracción está médicamente contraindicada y esa contraindicación está documentada, y se tramita mediante autorización previa. Las extracciones están cubiertas, y el tratamiento de emergencia por dolor e infección queda fuera del límite del beneficio anual para adultos.

Lo cual crea una aritmética incómoda: en una muela de adulto, la vía cubierta suele ser la extracción, y conservar el diente significa pagar de su bolsillo. Eso no hace que la extracción sea la respuesta equivocada. Sí significa que debe ver las dos opciones lado a lado, incluido el costo del reemplazo, antes de elegir. Una extracción cubierta seguida de una dentadura parcial cubierta es un plan razonable, por etapas — y pagar por cuenta propia para conservar una primera muela sana también es un plan razonable.

Los criterios del programa cambian y las determinaciones se hacen caso por caso, así que confirme las reglas vigentes con nuestra recepción o con el programa estatal antes de armar un plan con base en ellas; el Manual de Criterios del DHCS (Manual of Criteria) y Smile California son las fuentes principales. Lo que aceptamos se explica en nuestra página de Denti-Cal y Medi-Cal, y nuestra guía sobre los beneficios de Denti-Cal para adultos profundiza en las categorías.

Los planes privados tienen su propia complicación. El tratamiento de conducto y la corona que le sigue suelen clasificarse ambos como servicios mayores, comúnmente pagados a alrededor de la mitad de la tarifa permitida, y juntos pueden consumir la mayor parte de un máximo anual. Si el diagnóstico llega tarde en el año, pregunte si el tratamiento endodóntico puede completarse en un año de beneficios y la corona en el siguiente — la restauración provisional igual debe reemplazarse en semanas, no en meses, así que esto solo funciona cerca de la renovación del plan. CareCredit, Cherry y Sunbit y nuestro plan de membresía propio cubren la diferencia para los pacientes sin beneficios.

Cuando el problema es toda la arcada y no un solo diente

A veces el diente que tenemos enfrente es la cuarta falla en dos años, y el patrón importa más que el diente. Si la mayor parte de una arcada se está deteriorando por enfermedad de las encías de larga data o por caries generalizada, tratar los dientes uno por uno puede ser la ruta más cara hacia el mismo destino. Vale la pena preguntarle directamente a su dentista: si gastamos este dinero en este diente, ¿cómo estará mi boca dentro de cinco años?

Cuando una arcada realmente está fallando, una opción que ofrecemos es una sobredentadura removible que se acopla a presión sobre cuatro implantes. Se retira para limpiarla, pero queda anclada en lugar de descansar suelta sobre las encías, y transfiere la carga de la masticación a los implantes en lugar de al reborde. Nuestra página sobre sobredentaduras removibles sobre cuatro implantes explica quiénes son buenos candidatos y qué mantenimiento implica. Es una conversación que conviene tener con calma, no una a la que se llega perdiendo dientes uno por uno.

Busque atención urgente si… se le hincha la cara o el piso de la boca, tiene fiebre con dolor dental, no puede abrir bien la boca, o siente restringida la deglución o la respiración. Una infección que se está extendiendo no es algo que se deba aguantar hasta una cita de rutina — vaya a una sala de emergencias de inmediato si la respiración o la deglución están afectadas. Un diente con dolor pulsátil que lo despierta por la noche, o un absceso en la encía que drena y regresa, necesita una cita en cuestión de días, no de semanas. Nuestra página de atención dental urgente explica qué hacer mientras tanto.

Cinco preguntas para hacer antes de decidir

¿Hay suficiente diente por encima de la encía para sostener una corona, y puede mostrármelo? Un dentista que aplica criterios puede señalar el margen en una foto o en un escaneo.
¿Cuál es el pronóstico de este diente en particular, dicho con palabras? Bueno, regular o reservado significa algo. Pregunte cuál es y por qué.
Si se lo sacan, ¿cuáles son mis opciones de reemplazo y cuánto cuesta cada una a diez años? Compare totales, no pagos iniciales.
Si no voy a reemplazarlo, ¿cambia su recomendación? Debería cambiar.
¿Qué pasa si no hago nada durante tres meses? La respuesta honesta suele ser que la infección no se resuelve sola y que las opciones de restauración se reducen.

Si al final la extracción es la decisión correcta, la recuperación es más llevadera de lo que la mayoría espera — nuestra lista de cuidados posoperatorios repasa la primera semana, y la página de extracciones explica en qué consiste la visita misma. La biblioteca para pacientes de la Asociación Dental Americana (ADA) en MouthHealthy es una segunda opinión neutral razonable sobre ambos procedimientos.

Haga revisar el diente antes de que se reduzcan las opciones

Traiga la radiografía o traiga el diente — el Dr. Aljanedi le dirá con claridad si se puede restaurar, qué haría falta y cuánto cuesta la alternativa a la larga. Nuestro equipo es bilingüe y hablamos español. Reserve una evaluación o llame al (562) 928-5559.

Tratamiento de conducto o extracción: cómo decidir